Diabetes mellitus tipo 2 y los factores relacionados (página 2)

Durante los últimos 10 años, varios
agentes se han identificado por su mecanismo de incrementar la
acción insulínica, in vivo e in vitro, sin
estimular la secreción de está. El agente
característico de este tipo es el ciglitazone (ADD-3878)
que fue inicialmente descubierto por investigadores de la Takeda
Cheminal Industries, en Osaka, Japón, a partir de un
estudio con posibles agentes hipolipemiantes. En estudios con
modelos experimentales para DMNID (ratones yellow KK y ratas
Zucker), se observaron que los niveles de insulina en plasma
disminuyeron durante el tratamiento, de lo cual se asumió
que la acción de la droga posiblemente estaba determinada
por un efecto sobre la resistencia insulínica. El
ciglitazone no presentó efectos sobre el metabolismo
lipídico y glucídico en animales
metabólicamente saludables. En otros estudios con modelos
animales para DMID (ratas diabéticas por
estreptozotocina), fue demostrado que para que el efecto del
compuesto se hiciera manifiesto, era la presencia de insulina.
Con prioridad, el desarrollo del ciglitazone terminó,
debido a su relativa baja potencia y a efectos adversos en
relación con la tolerabilidad del compuesto. Ulteriormente
se descubren otros complejos como el pioglitazone y el
englitazone, que presentan también efectos sobre la
resistencia periférica a la insulina en modelos animales,
pero que han presentado problemas de tolerancia durante los
ensayos clínicos. Por este camino aparecen estudios sobre
el CS-045 (troglitazone), cuya estructura provee mejores
propiedades toxicológicas y mantiene un importante efecto
en disminuir la resistencia insulínica, con nítida
mejoría en la tolerancia a la glucosa. La
evaluación del troglitazone en modelos animales, ha
demostrado mejoría de la hiperinsulinemia, hiperglucemia e
hipertrigliceridemia, sin efectos importantes sobre la entrada de
alimentos o sobre el peso corporal31 y en ensayos clínicos
con diabéticos es eficaz en dosis entre 200 a 800 mg, 1
ó 2 veces por día. Los niveles de glucemia de ayuno
y las cifras de tensión arterial sistólica y
diastólica disminuyeron significativamente en un grupo de
18 diabéticos tratados durante 8 semanas con el
troglitazone.

El mecanismo molecular básico para la
acción de las tiazolidinedionas sobre la resistencia
insulínica, ha sido difícil de estudiar en modelos
animales a que el metabolismo de la glucosa y los lípidos,
es regulado por complejos sistemas de retroalimentación,
pues los cambios inducidos por droga y hormonas son rapadamente
contrarregulados, y tales asas homeostáticas generalmente
no están presente en los cultivos celulares.

El efecto de esta familia de drogas parece reflejar un
acontecimiento trascripcional temprano en la
diferenciación del adiposito y entre los candidatos para
dicho efecto se han identificado los llamados receptores de la
proliferación activada del peroxisoma (PPARs), miembros de
los factores de transcripción de la superfamilia de
receptores nucleares de hormonas tiroideas y esteroideas. La
unión de las tiazolidinedionas con los PPARs puede inducir
la interacción de complejos consecuencia específica
de ADN a genes que responden a ellas y que en modelos
hipotéticos, pueden regular la lipasa de
lipoproteínas, que a su vez están reguladas por
factores de transcripción regulados por la insulina. Los
PPARs pueden inducir expresión de genes que codifican
proteínas, los cuales responden a la acción de la
insulina, tales como los transportadores de glucosa.

El troglitazone puede no ser útil en la
monoterapia en casos severos de DMNID, pero en los comienzos de
la enfermedad o en pacientes con resistencia insulínica,
pudiera retrasar o prevenir el desarrollo de la diabetes, e
interferir en la reducción progresiva de la función
pancreática. En estos momentos, los laboratorios de Parke
– Davis y Sankyo Parke – Davis comercializan el
troglitazone en tabletas de 200 y 400 mg con el nombre de Rezulin
y lo recomienda 1vez al día, en dosis inicial de 200 mg,
que se puede incrementar entre las 2 y las 4 semanas en una dosis
habitual de 400 mg.

Existen perspectivas con agentes
farmacoterapéuticos análogos de la insulina para la
DMNID. La sustitución de residuos de aminoácidos
dentro de la cadena de insulina, altera parámetros
físico – químicos que resultan en cambios de
la liberación de esta hormona a partir del sitio de
inyección. En los laboratorios Hoechst se estudia una
serie de análogos de la insulina de la insulina modificada
en el N – terminal de la cadena. A por adición de
aminoácidos o grupos orgánicos compuestos hasta por
50 átomos de carbono y/o con adición de un
único aminoácido en el C – terminal de la
cadena B. Este tipo de análogos tiene una
liberación prolongada y son bien tolerados. Por otra
parte, ya está comercialización por Lilly Research
Laboratories el análogo de insulina humana de
acción rápida Lys – Pro (Humalog),
idéntico a la insulina humana, excepto en las posiciones
B28 y B29, donde la secuencia de los 2 residuos se ha revertido
en el mismo orden del IGF – I (factor de crecimiento
insulínico tipo I). Este compuesto, tiene propiedades
farmacológicas para producir un adecuado incremento de la
hormona, en relación con la elevación de la
glucemia por ingestión de nutrientes y utilizado en el
momento de las comidas, solo o mezclado con insulina NPH humana.
puede resultar muy útil en el tratamiento de la
diabetes.

La Novo-Nordisk trabaja con complejos de cobalto con
insulina, que producen liberación prolongada de insulina;
la ventaja de estas formulaciones de cobalto, es que son solubles
en agua a pH fisiológico, y presentan menor probabilidad
de producir irritación en el sitio de infección;
además, trabajan en formulaciones de insulina y
nicotinamida o asido nicotínico, pues se plantea que la
administración conjunta de estos compuestos mejora y
preserva la función de las células beta en
pacientes con DMND, pues la nicotinamida incrementa el pool de
NAD e inhibe síntesis nucleares ( ADP-ribosa).

Los agentes insulina miméticos y preparados
orales de insulina como el vanadio, en diferentes formas, es
capaz de simular o mimetizar la acción de la insulina como
el vanadio, en diferentes formas, es capaz de simular o mimetizar
la acción de la insulina, lo cual se ha podido observar en
modelos animales de DMID y en experimentos in vitro; tal efecto
se cree que esté mediado por la inhibición de
fosfatasas de fosfotirosinas, responsables del denominado down
regulation del receptor de la insulina. Una serie de complejos de
vanadio y molibdeno están siendo estudiados como posibles
agentes hipoglucemiantes. También se trabaja por
Hoffman-La Roche con sales de metales alcalinos de aceite de
coco, en especial el cocoato de potasio, que incrementa la
absorción y la biodisponibilidad de la insulina por otras
vías diferentes a la inyección parenteral. Por
vía oral, preparados de insulina en el 2% de cocoato de
potasio en una película base de celulosa, pueden disminuir
la glucemia, con rápida iniciación de su
acción (de0.5 a 1 hora) y rápido retorno al nivel
basal, lo cual puede ser de gran utilidad en el control
glucémico relacionado con los alimentos.

En los insulinotrópicos no sulfoniluareas se ha
venido trabajando en un compuesto con potente efecto
insulinotrópo no derivado de las sulfonilureas,
perteneciente a la estructura química de las
morfolinoguanidinas, el denominado BTS 67 582
(1,1-dimetil-2-(2-morfolinofenil) monofumarato de guanidina), que
en estudios llevados a cabo en modelos de animales, ha resultado
más eficaz en estimular la liberación de insulina
que el gliburide, y actúa al nivel de los canales de
potasio máximos dependientes del voltaje y de los iones de
calcio.

En un ensayo clínico realizado durante 4 semanas
de tratamiento con BTS 67 582 en dosis de 250 y 500 mg 2 veces al
día, en pacientes con DMNID, se demostró efectivo
en reducir la glucosa de ayuno, la fructosamina y la hemoglobina
glucosilada al compararlo con el placebo.

Los análogos de la anilina que es un
péptido de 37 aminoácidos, que se sintetiza en las
células beta del páncreas, y es cosecretado con la
insulina, en respuesta a los mismos estímulos. Se
considera que la anilina es un importante regulador del
metabolismo de los carbohidratos y sus implicaciones en la
diabetes no se restringen solamente a la formación de
amiloide. Dentro de las posibles acciones biológicas del
exceso de anilina estarían la disminución en la
capacitación de glucosa, un incremento en la
liberación de lactato por las células musculares y
un incremento en la producción hepática de glucosa,
además pueden disminuir la secreción de insulina
endógena. La función potencial de la anilina en la
patogenia de la diabetes pudiera ser clasificad en 3
categorías:

• a) Formación de amiloide en lo s
  islotes, con el daño resultante en las células
  beta.

• b) Efecto local o paracrino sobre la
  secreción de insulina y otras hormonas de los
  islotes.

• c) Efecto hormonal sobre los tejidos
  periféricos.

El análogo de la amilina humana denominado
pramlintide suprime la secreción posprandial
deglucagón y por esa vía pudiera contribuir a
disminuir la producción elevada de glucosa hepática
en la DMNID y en la DMID; este análogo al parecer
también regula el transporte de nutrientes y enlentece la
aparición de glucosa derivada de alimentos, al retardar el
vaciamiento gástrico (Amilin and Pramlintide: Selected
posters and abstracts IDF, ADA, Helsinki, 20-25 July
1997).

La Amilina se encuentra aumentada en la DMNID y
disminuida en la DMID y parece estar relacionado con la causa de
la resistencia insulínica en el hígado y en el
músculo esquelético, aunque en realidad el exceso o
el defecto de esta sustancia se encuentra bajo activa
investigación.

Los péptidos similares al glucagón
llamados en inglés glucagon likepeptides (GLP-I y GLP-II),
son miembros de una familia de péptidos relacionados, que
incluyen la secretina, el péptido intestinal vaso activo
(VIP), el péptido inhibitorio gástrico(GIP) y la
hormona liberadora de hormona de crecimiento (GHRH). El GLP-I y
el GLP-II están presentes en el preproglucagón y
son estructuralmente similares al glucagón;el GLP-I existe
como un péptido de 37 (1-37) y 31 (7-37)
aminoácidos, el cual también es llamado
insulinotropin. Similar a los miembros de esta familia, el GLP-II
es un débil secretagogo insulínico, en cambio, en
el GLP-I es un potente estimulador de la secreción de la
insulina, ambos son producidos por las células L del
Instestino delgado. Los laboratorios Pfizer y otros están
colaborando para evaluar clínicamente estos compuestos por
su valor potencial terapéutico, en el tratamiento de la
diabetes.

Los antagonistas alfa2-adrenérgicos han sido
estudiados como posibles agentes antidiabéticos y dentro
de ese grupo la imidazolina conocida como midaglizole es la que
parece mejor caracterizada. Se plantea que tiene propiedades
secretagogas insulínicas independientes del bloqueo
alfa-receptor. Otras imidazolinas relacionadas estructuralmente
serían el efaroxán, el isaglidole y el
SL-840418.

Los moduladores del metabolismo de la glucosa han sido
investigados como agentes hipoglucémicos durante varios
años y dentro de ese grupo, los laboratorios Eli lilly
trabajan en una serie de sales del
3-(2-aryl-2-oxoetil)-imidazolium como un posible agente
hipoglucémico. Estos compuestos facilitan la
síntesis de glucógeno hepático a partir de
la glucosa y de precursores gluconeogénicos, y
actúan posiblemente por activación de la sintetasa
de glucógeno y la inactivación simultanea de la
fosforilación. Otros agentes de la serie de la
tiopiranopirimidinas también se señalan como
moduladores de la glucosa, aunque su mecanismo exacto no es
totalmente conocido.

Además se ha planteado una alta gama de posibles
agentes hipoglucémicos a partir de fuentes vegetales y
resulta indiscutible el impacto de los productos naturales en el
descubrimiento de diversos agentes farmacológicos. Por el
momento solo mencionaremos algunos de ellos, aunque la lista
pudiera ser mucho más amplia.

El dioscoretine es un componente alcaloide
extraído de la Dioscorea dumentorum, muy común en
Sudáfrica, y se ha podido comprobar sus efectos
hipoglucémicos en modelos animales de DMID. El ginseng de
origen asiático, se indica para mejorar el control
metabólico en la diabetes mellitus y se ha documentado su
influencia favorable en el tratamiento de la DMNID. El extracto
de hojas de la Gymnema sylvestre demostró poseer un
importante efecto hipoglucémico en pacientes con DMNID49 y
en nuestro Instituto se investiga los efectos similares a la
insulina, con el extracto de la albahaca morada, con la planta en
floración.

Finalmente, la educación, como en el resto de los
diabéticos, en el anciano constituye también un
pilar de gran importancia. En este caso, la labor educativa
está básicamente dirigida a reforzar o mejorar la
información sobre los aspectos que así lo
requieran. Las condiciones de salud y el estado físico son
diferentes al los del diabético joven. Por otro lado, los
estilos de vida también son distintos. Por tanto,
aquí adquieren una mayor importancia los cuidados del pie,
la prevención y el reconocimiento de los trastornos que
aparecen en enfermos de largos años de evolución
(visión, neuropatías, arteriopatías
periféricas, etc.), y las alteraciones agudas, como la
hipoglicemia, sobre todo en los que usan medicamentos (insulina,
hipoglicemiantes orales).

En los últimos años se han desarrollado
otros fármacos, como los inhibidores de la alfa-glucosa
intestinal (acarbosa), que participan en la digestión de
los sacáridos para su absorción posterior,
monosacáridos y producen un retraso en la absorción
de éstos, con la subsecuente disminución de la
glicemia.

La tiazolidenionas se están estudiando en
diferentes centros de Estados Unidos y Europa: en estos momentos
se comercializa la troglitazona.

En Cuba, la mortalidad por diabetes mellitus (DM) ha
tenido un comportamiento ascendente en los últimos
años, por lo que se ha desarrollado una estrategia, con la
participación de todas las especialidades, para intervenir
en la modificación de ese comportamiento. En ese sentido,
la atención ambulatoria del paciente diabético
adquiere un valor determinante en este propósito. El
control y la dispensarización del enfermo deben constituir
el pilar fundamental en esa labor.

1.8 Diagnostico

La mayoría de los pacientes diabéticos que
están ingresados en Intensivos son conocidos previamente a
su ingreso; aunque hay una serie de pacientes, que bien por una
historia clínica incompleta o imposible de realizar, o
bien por el desarrollo de una diabetes secundaria a su enfermedad
primaria, o a la aplicación de alguna terapéutica,
se llega al diagnóstico por la aparición de una
hiperglicemia en la analítica. Los criterios
específicos para el diagnóstico de Diabetes en
Cuidados Intensivos son los siguientes:

Niveles de glucemia en ayuno por encima de los
límites abajo expuestos en más de una
ocasión:

1. Glucemia en plasma venoso igual o mayor
a 140 mg/dl. 2. Glucemia en sangre total igual o mayor a 120
mg/dl. 3. Glucemia en sangre capilar por encima de 120
mg/dl.

Un diagnóstico de diabetes en Cuidados Intensivos
no necesariamente implica que la hiperglicemia persistirá
tras la mejoría del paciente, aunque debería
alertar al médico para monitorizar estrechamente las
posibles complicaciones metabólicas derivadas de
ésta, así como otras complicaciones que pueden
presentar los pacientes diabéticos

Una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) puede
ser útil para diagnosticar la DM tipo II en pacientes cuya
glucosa en ayunas está entre 115 y 140 mg/dl (6,38 y 7,77
mmol/l) y en los que están en una situación
clínica que podría tener relación con una DM
no diagnosticada (p. ej., polineuropatía,
retinopatía). Por otra parte, diversos trastornos
distintos de la DM, como el efecto de los fármacos, y el
proceso de envejecimiento normal pueden causar anomalías
en la PTOG.

El NDDG recomienda también criterios para el
diagnóstico del deterioro de la tolerancia a la glucosa en
los pacientes que no cumplen los criterios diagnósticos
para la DM. Los pacientes con deterioro de la tolerancia a la
glucosa pueden tener un mayor riesgo de hiperglucemia en ayunas o
sintomática, pero en muchos casos el trastorno no progresa
o remite.

1.6 Complicaciones

El término de Diabetes Mellitus como enfermedad
es actualmente específicamente en la no insulino
dependiente un aspecto importante a tener en cuenta en la lucha
contra el sedentarismo y la obesidad, además de medidas
tales como evitar alimentación hipercalórica,
practicar sistemáticamente ejercicios físicos,
mantener e peso ideal, evitar la multiparidad, el consumo o la
exposición innecesaria de medicamentos o sustancias
diabetógenas y entre otras evitar la exposición o
prevención de enfermedades virales, así como stress
o minimizar sus efectos. Enfatizamos que estas medidas de
prevención son comunes a toda la población y deben
ser enfatizadas en aquellos pacientes con factores de riesgo a
padecer la misma. (36,37).

Los cambios en el estilo de vida, con un predominio del
sedentarismo y una elevada ingesta calórico, están
modificando la incidencia y la prevalencia de la diabetes
Mellitus, independientemente de la localización
geográfica. Se estima que en los próximos 2
decenios, la prevalencia de diabetes puede pasar en los
países desarrollados del 6-10% actual a superar el 20% en
muchas regiones. Y estas proyecciones afectan
específicamente a la diabetes tipo 2, que constituye el
90% de todos los casos de diabetes. Los mecanismos
etiopatogénicos de la diabetes tipo 2 giran en torno a la
combinación de las células beta del páncreas
y el estado de resistencia insulinita. Este defecto de
acción de la insulina en los tejidos periféricos y
el hígado se traduce en un estado de hiperinsulinismo
compensador en las primeras etapas de la enfermedad, pero que con
los años va deteriorando la reserva pancreática. La
consecuencia es una hiperglucemia crónica que, junto con
la acumulación de ácidos grasos libres, establecen
un ambiente "toxico" para la célula beta.
(8,14).

1.7 seguimiento paciente Diabetes Mellitus Tipo
2

Para alcanzar y mantener el adecuado control
metabólico del paciente, se recomienda observar en cada
visita de seguimiento algunos aspectos fundamentales
como:

• a) Estado general del enfermo: auto
  percepción de su enfermedad, capacidad para
  enfrentarla y controlarla, problemas psicosociales,
  seguimiento del plan previsto.

• b) Control clínico: presencia de
  síntomas y signos físicos, chequear la TA,
  inspección de lo pies y la piel, peso/talla e IMC,
  examen neurológico, fondo de ojo, y otros.

• c) Control bioquímico:
  determinar las cifras de glicemia en ayunas y posprandrial,
  HbA 1, proteinuria, lípidos séricos en ayunas;
  otros que sean necesarios.

• d) Evaluar el cumplimiento del plan de
  tratamiento: inyecciones de insulina, chequear las
  técnicas de auto monitoreo de los niveles de la
  glicemia (cuando procesa), cumplimiento de la dieta,
  actividades físicas, y otros.

• e) Asistencia a otras actividades e
  interconsultas programadas: podólogo,
  nutriólogo, educador y promotor de salud,
  psicólogo y otros.

Por muchos años, el seguimiento y la
evaluación de la efectividad del tratamiento de la
diabetes consistió en la revisión de los
síntomas (frecuencia de nicturia y otros) y la
medición de la glucosa urinaria mediante técnicas
semicuantitativas (Benedit).Debido a que el umbral para la
aparición de la glucosuria en las personas normales
está en el rango de 10-11 mmol/L (180-200 mg/dL) de
glicemia, pero puede incrementarse con la presencia de una
afección renal, la evaluación de la glucosuria
tiene poco valor en el diabético, especialmente en
aquellos con varios años de evolución.
(38,39)

Al analizar factores de riesgo, es importante
señalar los antecedentes previos de glucosuria o
hiperglicemia transitoria, los antecedentes familiares sobre todo
lo de primer grado con Diabetes (Gen idéntico, padre,
madre, hermano, o hijo), obesos, especialmente con más del
30% de sobre peso, madre con macro fetos (más de 4.2 Kg.)
personas con respuestas demoradas de insulina inducida por
glucosa. (40)

No hay otro objetivo fundamental en el paciente
diabético más integral que mejorar su calidad de
vida al evitar su aparición a corto o a largo plazo las
complicaciones que ella emana y poder garantiza así el
desarrollo normal de sus actividades diarias. El impacto de las
complicaciones microvasculares y macrovasculares en la
morbilidad, la mortalidad y la calidad de vida convierten a la
diabetes mellitus en uno de los principales problemas socio
sanitario del mundo actual. (13)

Los cambios en el estilo de vida, con un predominio del
sedentarismo y una elevada ingesta calórico, están
modificando la incidencia y la prevalencia de la diabetes
mellitus, independientemente de la localización
geográfica. Se estima que en los próximos 2
decenios, la prevalencia de diabetes puede pasar en los
países desarrollados del 6-10% actual a superar el 20% en
muchas regiones. Y estas proyecciones afectan
específicamente a la diabetes tipo 2, que constituye el
90% de todos los casos de diabetes. Los mecanismos
etiopatogénicos de la diabetes tipo 2 giran en torno a la
combinación de las células beta del páncreas
y el estado de resistencia insulinita. Este defecto de
acción de la insulina en los tejidos periféricos y
el hígado se traduce en un estado de hiperinsulinismo
compensador en las primeras etapas de la enfermedad, pero que con
los años va deteriorando la reserva pancreática. La
consecuencia es una hiperglucemia crónica que, junto con
la acumulación de ácidos grasos libres, establecen
un ambiente "toxico" para la célula beta.
(8,14).

Simultáneamente, la obesidad troncular, con el
depósito de grasa en los adipositos y la secreción
de adipocitocinas potencian aún más la resistencia
a la insulina, lo que acaba haciendo fracasar la función
de las células beta. (9,15).

Las enfermedades crónicas asociadas a la
nutrición (ECN) son en la actualidad las principales
causas de enfermedad y muerte en la mayor parte del mundo.
(15).

La obesidad es una enfermedad crónica tratable y
prevenible, caracterizada por la acumulación de un exceso
de grasa en el cuerpo, que provoca efectos adversos severos. Al
grave daño sobre la salud que produce por si misma, se
suma la asociación con patologías graves como la
diabetes tipo 2, la hipertensión, las complicaciones
cardiovasculares y algunos tipos de cáncer desde el punto
de vista de la salud pública, en la actualidad la obesidad
constituye la patología nutricional más importante
en el país, con una alta prevalencia y en acelerado
aumento en todos los gripos etéreos, especialmente en
mujeres de bajos recursos. (16,17).

La dispensarización es el procedimiento esencial
para dar seguimiento a todo paciente con una enfermedad aguda o
crónica, transmisible o no. En el caso de las enfermedades
no transmisible de evolución sistemática, la
dispensarización del paciente tiene un valor fundamental,
pues permite conocer periódicamente el estado de control
de su enfermedad, los factores que influyen en su
descompensación, así como indicar las medidas y
acciones que deben aplicarse para su corrección oportuna.
(22)

En este estado de atención, interviene el equipo
multidisciplinario encargado de la atención del paciente
diabético, encabezado por el médico y la enfermera
de la familia.

El diagnóstico de la DM, realizado con frecuencia
en la atención primaria de salud, se basa en la
aparición de los rasgos clínicos de la enfermedad,
dados por los signos y síntomas clásicos: poliuria,
polidipsia y polifagia; o de otras manifestaciones, como fatiga,
pérdida de peso, visión borrosa, etc. Pero en
ocasiones la manifestación inicial es una
descompensación metabólica aguda que puede llevar a
un coma diabético. (23)

La sintomatología es gradual y moderada, pero si
no es detectada puede conducir a un coma hiperosmolar. Con
frecuencia, el diagnóstico se realiza en un individuo
asintomático al que se le detectan cifras de glicemia
elevadas en un examen corriente de laboratorio. Es excepcional
que estos pacientes presenten CAD. (25,27).

En la primera visita, el médico debe realizar una
cuidadosa evaluación del paciente que incluya una historia
completa de los antecedentes familiares y personales. Se debe
hacer énfasis en los factores de riesgo, infecciones
previas, hábitos dietéticos, consumo de
medicamentos, así como efectuar una detallada
descripción de los síntomas referidos por el
paciente, incluidos aspectos psíquicos relacionados con la
afección. De igual forma, el médico debe realizar
un examen físico integral y prestar especial
atención a los sistemas afectados por la diabetes, para
detectar complicaciones precoces o daños iniciales en los
ojos, la cavidad oral, el tiroides, aparato músculo
esquelético, sistema cardiovascular, abdomen, piel, pies,
sistema nervioso (central y periférico), entre otros.
También deben medirse el peso y la talla para calcular el
índice de masa corporal. (27,28).

La información obtenida luego de este examen
clínico permitirá hacer una evaluación
inicial del estado del paciente, la que determinará la
conducta y el seguimiento que se le debe dar, así como la
necesidad de su valoración por otros especialistas y los
estudios de laboratorio que será necesario realizar en lo
adelante. (29).

Los análisis de laboratorio tienen la finalidad
de evaluar el estado de control metabólico y la presencia
de complicaciones. En ese sentido, debe efectuarse la
determinación e la glucosa plasmática en ayunas y
posprandial de 3 horas, los niveles de hemoglobina glicosilada
(HbA1).

Las cifras de lípidos en ayuna (colesterol total,
LDL – colesterol, HDL – colesterol y
triglicéridos), de la creatinina sérica,
proteinuria, glucosuria y cetonuria, los niveles de TSH (en
pacientes con DMID), realizarse un electrocardiograma (EKG) y
otros exámenes que se requiera indicar. (38)

Las consultas de seguimiento deben ser programadas de
acuerdo con la evaluación realizada al paciente,
independientemente del tipo de diabetes, y teniendo en cuenta el
estado de la enfermedad, su control metabólico, la
presencia de factores de riesgo, complicaciones o daños
iniciales de órganos o sistemas blanco de esta enfermedad.
Por tanto, la dispensarización de un paciente con DM
requiere una programación por el equipo para su
evaluación integral y especifica, según su
evolución clínica y metabólica. La
frecuencia de las consultas de seguimiento no debe estar sujeta a
un esquema rígido, sino ajustada al enfoque de riesgos
individualizado en cada paciente en particular. No obstante, se
considera que cualquier paciente debe evaluarse como
mínimo cada 6 meses, aunque la realización de un
control cada 3 meses parece ser la frecuencia más adecuada
en nuestro medio. Pero, como se planteado antes, las consultas
pueden efectuarse más frecuentemente según el
estado de cada paciente en particular. (37)

En la actualidad, muchos diabéticos
insulinodependientes monitorean el control de la glicemia y
modifican su tratamiento basado en la automedición de la
glucosa en la sangre capilar.

Además de que esta medición
periódica es necesaria en cualquier esquema de tratamiento
que utilice dosis variables de insulina, el auto monitoreo tiene
otros beneficios. Este procedimiento le brinda al paciente un
sentido de confianza e independencia, con un efecto positivo que
reafirma los objetivos del tratamiento. Por ejemplo, si se comete
una violación en la dieta, el efecto puede observarse
inmediatamente. Por otro lado, puede ser útil para tomar
precauciones rápidas ante la hipoglucemia y aporta una
información objetiva cuando se presentan síntomas
sugestivos de su presencia. También deben tener en cuenta
los aspectos psicológicos del paciente; porque, aunque
pueden estimarse los niveles de glicemia al visualizar el cambio
de coloración de una tira reactiva, es preferible utilizar
un instrumento de lectura. Ello resulta así porque es
más difícil para el paciente extrapolar con
precisión ante el cambio de color, porque el deseo
subjetivo puede influir en esa estimación y también
es, al mismo tiempo, más ignorar un valor aparecido en un
instrumento de medición. (40,41)

La aplicación de esta técnica no
está exenta de algunas exigencias para garantizar su
eficacia.

En primer lugar, se requiere un entrenamiento inicial en
la técnica y un chequeo periódico simultáneo
de los niveles de la glicemia por el laboratorio para probar la
exactitud de los autoanálisis. Los estudios y evaluaciones
realizados indican que los pacientes pueden medir sus niveles de
glicemia usando esta técnica, por lo que el auto monitoreo
se ha convertido en un procedimiento clave para mejorar la
calidad y la seguridad del tratamiento de estos enfermos.
(42).

La frecuencia de las mediciones de la glicemia debe
determinarse en consulta con el médico de asistencia y
otros especialistas del equipo de atención al
diabético.

Los pacientes con un control metabólico estable
pueden realizar una vez al día, en diferentes horas o
antes de cada comida principal y al acostarse, dos veces a la
semana. Los pacientes con un control metabólico inestable
(por enfermedad aguda, cambio en sus actividades habituales o en
su estilo de vida), y aquéllos con síntomas
inesperados de hipoglucemia o hiperglicemia, se recomienda
efectuar mediciones más frecuentes. Los diabéticos
que requieren múltiples dosis (tres o más) deben
también monitorear sus valores de glicemia más
frecuentemente. (41).

Conjuntamente con la medición, el paciente debe
registrar la información sobre las comidas, la actividad
física, los cambios en las dosis de insulina y otros datos
pertinentes. De igual forma, en el proceso de entrenamiento, el
enfermo debe ser adiestrado correctamente sobre cómo y
cuándo modificar el tratamiento de acuerdo con las cifras
de la glicemia. En cada consulta de control o domiciliaria, el
médico, o el equipo, debe discutir con el paciente los
resultados de los perfiles de la glicemia.

Este aspecto resulta de gran importancia para el
propósito de lograr un adecuado proceso de autocuidado por
parte del paciente diabético. (43).

La exactitud y precisión de las mediciones deben
ser verificadas periódicamente, cada 4 o 6 meses,
comparando los valores obtenidos con la medición
simultánea efectuada por un laboratorio de
referencia.

En el anciano habitualmente no se presentan los
síntomas y signos clásicos de la hiperglicemia
(poliuria, polidipsia y polifagia), lo más común es
la aparición de manifestaciones inespecíficas:
pérdida de peso y fatiga, entre otros. Es de
presentación insidiosa y generalmente confusa o es
asintomática, por lo que el diagnóstico en estas
personas requiere de un cuidadoso interrogatorio y
exploración física. (41)

Ello permite detectarla y diferenciar de otras causas
las alteraciones relacionadas con las complicaciones
microvasculares de la diabetes, como la pérdida de la
agudeza visual, neuropatía, trastorno neuropáticos:
úlcera del pie, vasculopatía periférica
(claudicación) o manifestaciones macroangiopáticas:
angina, arritmias. (42)

La atención del anciano diabético requiere
una evaluación integral de su estado físico y de su
capacidad funcional. En esta labor debe intervenir el equipo
multidisciplinario, en el que desempeña un papel
fundamental el geriatra. A partir de la evaluación
inicial, la dispensarización estará dirigida a
monitorear los cambios que aparecen en el adulto mayor
diabético, que además está afectado por
todos los procesos degenerativos que acompañan el
envejecimiento, especialmente la aterosclerosis, que en este caso
se encuentra acelerada y provoca la pérdida precoz de
capacidades en estos sujetos. La participación del
rehabilitador tiene en este sentido un papel relevante.
(44,45)

Los principios que rigen el manejo del anciano
diabético son los mismos que se aplican en el resto de los
adultos, pero adaptados a la particularidades de este grupo de
edad. El plan de comida debe simplificarse y ajustarse a las
características individuales de cada paciente, teniendo en
cuenta la frecuencia de enfermedades coronaria,
hipertensión, osteoporosis, deficiencias funcionales de
diferentes sistemas: digestivo (dentición,
salivación, digestión, absorción),
genitourinario (diuresis, aclaramiento de sustancia del
catabolismo celular, trastorno miccionales), y nervioso
(trastorno de la memoria y el sueño, depresión,
irritabilidad, cambios de carácter)

La reducción del peso en los obesos es
recomendable, aunque de forma gradual en los diabéticos
tipo II.

Un peso aceptable en estos enfermos es de hasta el 10%
por encima del ideal En cada visita de seguimiento debe
insistirse en la educación nutricional y el mantenimiento
de un adecuado peso corporal. En ese sentido es conveniente
mantener una frecuencia de consultas recontrol no menor de cuatro
veces al año (trimestral). (46)

El ejercicio físico debe estimularse en los
diabéticos mayores de 60 años, fundamentalmente los
aeróbicos, sin provocar que sobrepase sus capacidades ni
que agrave otras enfermedades coexistentes. La duración,
frecuencia y progresión del ejercicio deben adaptarse a
las posibilidades individuales. (45,46) En los ultimas
años se han ampliado considerablemente sobre la
fisiopatología de la DMNID y se han añadido nuevos
enfoques al tratamiento de los cambios metabolitos tempranos que
acontecen en una silenciosa y temible enfermedad, con resiente
incorporación del denominado grupo de la
tiazolidinedionas, con resultados muy alentadores en el
tratamiento de la residencia periférica a la
insulina.

Otras investigaciones tratan de ampliar el llamado grupo
de los inhibidores de las alfa-glucosidasa, así como
renglones de fármacos que trabajan en la
disminución de la hiperglucemia por diversos
mecanismos.

En la actualización trataremos de sintetizar las
líneas terapéuticas actuales bien identificadas y
establecidas en la DMNID, las d reciente afilacion, asi como las
de posible incorporación en años
venideros.

Si tenemos presente la gran heterogeneidad
patogénica de la DMNID, resulta lógico asumir que
diversos agentes farmacológicos, con diferentes mecanismos
de acción, serán necesario para tratar exitosamente
esta enfermedad.

Capitulo: 2

Diseño
metodológico

Se realizó una Investigación descriptivo,
retrospectivo de corte transversal objetivo de describir a los
pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 con
descompensación metabólica en el consultorio 11
área sur: Sancti Spíritus. Desde agosto 2008 a
diciembre 2009

Población: Se trabajo con una
población 44 de pacientes del consultorio medico de la
familia 22 del área sur del municipio Sancti
Spíritus. Durante el periodo comprendido entre Agosto 2008
a diciembre 2009

Criterios de inclusión:

Todos los pacientes adultos de ambos sexos que acudieron
a consulta durante el período señalado con diabetes
mellitus tipo II y cifras elevadas de glicemia que dieron su
consentimiento para participar en la
investigación.

Criterios de exclusión

• Pacientes que no dieron su consentimiento para la
  investigación.

Los métodos corresponden con los
niveles:

Nivel teórico

• Análisis y síntesis: posibilitó
  analizar la situación actual del problema planteado
  para seleccionar aspectos a intervenir.

• Histórico-Lógico: para realizar el
  análisis del surgimiento, desarrollo y
  evolución de los pacientes con Diabetes mellitus tipo
  2 en el nivel primario.

• Inductivo- Deductivo: los razonamientos inductivo-
  deductivo posibilitan que a partir de elementos particulares
  relacionados con la diabetes mellitus tipo2 se arribara a
  generalidades.

Nivel Empírico
–Experimental

• Análisis de documentos (hojas de cargo,
  informes estadísticos) para extraer la
  información necesaria.

• La entrevista semiestructurada para la
  obtención de información.

• La observación científica para la
  constatación del problema.

Nivel matemático.

• Análisis porcentual:
  Permitió analizar el comportamiento de los pacientes
  con diabetes mellitus tipo 2 urgencias en el área
  objeto de estudio y arribar a las conclusiones de la
  investigación.

Consideraciones de carácter
ético:

La investigación respeta los postulados de la
ética y tiene como objetivo esencial el puramente
científico, sin afectaciones del medio ambiente, ni
riesgos predecibles. La investigación se realizó
previa autorización de la Dirección, del
Comité de Ética Médica y Consejo
Científico de la Institución.

La información obtenida no será empleada
para otros fines fuera del marco de la investigación. Los
datos primarios se manejarán con discreción para la
misma y en una etapa posterior para su
publicación.

En la investigación se declararon
variables:

• Variables cuantitativas: Edad

• Variables cualitativas: Sexo, enfermedades
  asociadas, estado nutricional, factores de riesgo,
  complicaciones. Tratamiento medico empleado.

Por lo que se procedió a la
operacionalización de las variables:

Operacionalización de variables

Procedimientos y técnicas de
recolección de los datos:

1.-La información para la realización de
esta investigación se obtuvo a partir de:

Revisión documental: se revisaron las hojas de
cargo del CMF 11 del área sur, departamento de
estadística y archivo del policlínico guasimal,
además historias clínicas de cada uno de los
pacientes atendidos.

Se realizo planilla de recolección de datos la
misma recogió elementos relacionados con los antecedentes
de patológicos personales de los pacientes y la
exposición con los factores de riesgo

Técnicas y procedimientos de análisis
estadístico:

Los datos fueron recogidos y procesados en una base de
datos confeccionada en Microsoft Excel del paquete Office 2003.
Como medidas de frecuencias se utilizaron las proporciones
expresadas en porcientos. Todos los resultados fueron agrupados
en tablas.

Capitulo 3.

Análisis y
discusión de los resultados

A continuación se exponen los resultados
más relevantes de la investigación relacionada con
la diabetes mellitas con los pacientes atendidos en el
consultorio # 22 del área sur Sancti Spíritus. Se
incluyeron en el trabajo 40 pacientes, es decir, todos los  
atendidos en el periodo en el Agosto de 2008 a diciembre
2010.

Tabla 1 Distribución de pacientes Diabetes
mellitas tipo 2. Consultorio 11 área sur Sancti
Spíritus agosto 2008-Diciembre 2009

Fuente: Historia clínica

En la tabla se muestra la distribución de los
pacientes con diabetes mellitas tipo 2 según el grupo
etareo siendo lo mas significativo los edades de 51 – 60 anos con
15 pacientes para un 31.4%, segundo lugar se encuentra el grupo
de 41-50 años para un 22.73 %

Estudios realizados por Dr. Alberto Villegas Perrase y
colaboradores de Medellín Colombia en el coincide siendo
las pacientes con 59 años la edad predominante.

Tabla 2 Distribución de pacientes diabetes
mellitas tipo 2 según sexo Consultorio 11 área sur
Sancti Spíritus agosto 2008-Diciembre 2009

Fuente: Historia Clínica

Se observa en la tabla que el sexo que predomina es el
sexo femenino con el 68.1 % .estudios realizados por Dr. Alberto
Villegas perrasse y col coinciden con el resultado del estudio
significando mas del 50 % de la población en Colombia. Un
estudio realizado en México difiere con nuestro hallazgo
ya que su población estuvo en más del 75 % en el
sexo masculino

El autor coincide con otros estudios que plantean que es
el sexo femenino debido a que la vida tiende a ser mas
sedentaria, conllevando un aumento de peso y se produce un
deterioro de la respuesta secretora insulinica en el estimulo de
la captación de glucosa por el músculo
esquelético, también puede estar relacionado con el
envejecimiento.

Tabla 3 Distribución de pacientes diabetes
Mellitas tipo 2 según principales enfermedades asociadas
Consultorio 11 área sur Sancti Spíritus agosto
2008-Diciembre 2009

Fuente: Historia Clínica

La tabla arroja que la hipertensión arterial es
la principal enfermedad asociada con 30 pacientes para un 68.1 %,
seguido de la dislipidemia y la obesidad con 10 pacientes
respectivamente.

El autor puede plantear que en ocasiones el paciente no
conoce de los factores de riesgo o los desconoce, o por alguna
razón no le da la importancia requerida. Es importante
señalar que es necesario controlar la hipertensión
arterial para controlar el trastorno metabólico.
(41-44)

Tabla 4 Distribución de pacientes diabetes
mellitas tipo 2 según estado nutricional Consultorio 11
área sur Sancti Spíritus agosto 2008-Diciembre
2009

Fuente: Planilla de recolección de
datos

El resultado de nuestra investigación muestra que
predomino los pacientes de peso normal siendo 34 de los pacientes
estudiados para un 77.2 %.Este hallazgo no coincide con los
estudios realizados en NHANES III OKSUN IS donde se relacionaba
la obesidad central con la diabetes mellitus tipo 2 en el
año 2002.

Es importante señalar que el paciente
insulinodependiente son obesos y aun en los individuos normales,
un aumento de peso significativo resulta de la intolerancia a los
carbohidratos.

Tabla 5 Distribución de pacientes Diabetes
mellitas tipo 2 según Factores de riesgo Consultorio 11
área sur Sancti Spíritus agosto 2008-diciembre
2009

Fuente: Planilla de recolección de
datos

En la tabla se observa factor de riesgo que mas
predomino es el habito de fumar con 16 pacientes para un 36.4 %,
seguido por el consumo excesivo de sal con 14 pacientes para un
31.8 %

Es necesario trabajar sobre los factores de riesgo ya
que los mismos pueden favorecer la presencia de complicaciones
como son pulmonares y cardiovasculares

En estudios realizados en costa rica se determino que el
principal factor es el sedentarismo en más del 50 % de la
población estudiada con diabetes mellitus además de
la obesidad.

Tabla 6. Distribución de pacientes
según complicaciones de pacientes con diabetes mellitas
tipo 2 en el consultorio 11área sur Sancti Spíritus
agosto 2008-Diciembre 2009

Fuente: Planilla de recolección de
datos

En la tabla siguiente observamos que la
complicación que mas se puso de manifiesto fue la
hipertensión arterial conjuntamente con la catarata con 10
pacientes para un 22.7 % respectivamente, seguida de la
nefropatía con un 15.6 %

El autor plantea que se conoce que la diabetes mellitus
es una patología que afecta a los órganos dianas de
la economía haciendo una acción desvastadora a
nivel oftálmico y renal encontrándose gran cantidad
de pacientes con retinopatías diabéticas y las
nefropatías a su cargo

Tabla 7 Distribución de pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 según el tratamiento recibido en el
consultorio 11 área sur sancti Spiritus agosto
2008-Diciembre 2009

Fuente: Planilla de recolección de
datos

En la tabla se representa como de la población el
56.8 % tenia tratamiento con Hipoglicemiantes orales, siendo en
segundo lugar la combinación de tratamiento con 8
pacientes lo cual represento el 18.1 %.

Es de señalar Villegas perrasse en un estudio
realizado en el 2003 expone resultados similares al nuestro
señalando que más del 50 % de sus pacientes
ingerían Hipoglicemiantes orales.

Sin embargo Wysoswki DK y Berrdis G discrepan con el
hallazgo de nuestra investigación ya que el 25- 30 % de
sus pacientes recibieron tratamiento con insulino
terapia.

En nuestros tiempos se ha declarado un cambio radical de
la medicina con respeto al tratamiento. Con la posibilidad de
combinar medicamentos para alcanzar las metas de control
metabólico

Conclusiones

En la presente investigación se logra describir
las características que poseen los pacientes portadores de
diabetes mellitus tipo 2 en el consultorio 11 del área sur
del municipio sancti Spiritus. Ya que se pudo diagnosticar a los
mismo así como determinar que la edad donde mas predomina
esta afección en la comunidad es de 51-60 años
prdeminando el sexo femenino.

Dentro de los factores asociados el que mas
incidió la hipertensión arteria conllevando ala
presencia de afecciones cardiovasculares y oftálmicas como
las preponderantes como futura complicación, resalta que
la población de estudio no primo la obesidad, sino estado
nutricional normal, señalando que hay que realizar un
trabajo sistemático con los hábitos tóxicos
y la ingestión excesiva de sal. Predomina el tratamiento
con hipoglicemiantes orales.

La investigación nos permite articular esta
investigación desde una panorámica holistica
partiendo de:

origen Consiste en el proceso llevado a cabo para
Describir las características de la atención de los
pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 con
descompensación metabólica en el CMF 11 del
área sur municipio sancti Spiritus desde agosto
2008-diciembre 2009. La cual parte de una situación
problémica relacionada con la alta incidencia de la
diabetes mellitus tipo 2 descompensada.

Estructura: Consiste en el diagnostico problema de
investigación en cuanto ala incidencia de la diabetes
mellitus, además de caracterizar la muestra de estudio
según la variable edad, sexo, factores de riesgo,
complicaciones, estado nutricional así como el tratamiento
y las enfermedades asociadas

Funcionamiento: Funciona de manera sistémica
ofreciendo a cada elemento de la estructura una autonomía
que en su relación se subordina al comportamiento de la
diabetes mellitus tipo 2.

Autor:

Lázaro González
Hernández